北京京都儿童医院周高俊副院长带领呼吸过敏科医生共同录制的“春暖花开话过敏”系列讲座，邀请到了行业泰斗和专业大咖加盟，权威为您解读过敏、呼吸相关知识。精彩的专业讲座能够帮助更多的孩子和家长、规范诊疗，科学防护！
今天由北京同仁医院鼻过敏科欧阳昱晖主任，为大家详细讲解“春暖花开话过敏”系列讲座第十期：“过敏性鼻炎的诊断和治疗”。
01、过敏性鼻炎的病因和流行病学
过敏性鼻炎流行病学
目前，过敏性鼻炎已经成为一个全球性的话题，过敏性鼻炎的发病率，在近几十年都呈现明显的增长趋势。根据全国的流行病学调查显示，2005年我国平均患病率是11.1%，到2011年基本上达到17.6%左右。
中国18中心城市过敏性鼻炎自报患病率
发病的年龄逐渐趋于低龄化，严重影响人们的工作、学习以及生活，并且20%-38%患者会发展为哮喘。
过敏性鼻炎的定义和病因
过敏性鼻炎从临床上来说，它的定义是：特异性个体接触过敏原后，鼻黏膜产生的一系列由IgE介导的炎症反应，它的病因我们认为是一种多因素的疾病，包括遗传因素和环境因素。
从环境因素来说，室内外空气污染和居所变迁以及室内装修等，都是造成或者是诱发过敏性鼻炎的重要的因素。
免疫学机制
目前，认为过敏性鼻炎发生的一个免疫学机制有两个阶段，一个是开始所说的致敏阶段；另一个是激发的阶段。
致敏阶段，就是在机体首次和过敏原接触以后，过敏原激活了机体的b细胞，释放一些Ig-E的抗体，诱发肥大细胞或者是嗜碱性细胞的活化，释放一些组胺或者炎性因子。
激发阶段，就是在变异原再一次进入到鼻腔以后，b细胞所产生的这样的特异性的Ig-E，再次激活肥大细胞或者是嗜碱性细胞，导致一些临床症状和炎症反应的发生。
02、过敏性鼻炎的分型和诊断
过敏性鼻炎的分型
过敏性鼻炎，在临床上怎么来做分型呢？
从国际指南来说，分型主要一方面是从病程上来分析；还有就是从症状严重程度来做分析；我国指南又增加了一个过敏原种类的分析。
过敏原种类，分为季节性和常年性。季节性过敏性鼻炎最主要的是由于花粉过敏原所导致；常年性过敏性鼻炎，最多的是由尘螨或者是动物、昆虫等过敏原所导致。
从病程持续的时间来看，分间歇性和持续性过敏性鼻炎。间歇性过敏性鼻炎，主要是说症状发生的时间每一周低于4天或者是病程少于4周为间歇性；反之，称为持续性过敏性鼻炎。
从症状严重程度来说，如果说患者的症状能够影响到了人们的日常的睡眠活动、体育锻炼或者工作学习，称为中重度过敏性鼻炎；反之，称为轻度过敏性鼻炎。
过敏性鼻炎的临床诊断
对于过敏性鼻炎的临床诊断，分为非特异性诊断和特异性的诊断。
非特异性的诊断主要是临床的病史，包括过敏原暴露史，家族史以及食物过敏史等等，最典型的过敏性鼻炎的症状，包括阵发性的喷嚏、清涕、鼻塞、鼻痒。
儿童过敏性鼻炎的特殊性
对于儿童患者通常会伴发有咳嗽、眼部症状或者鼻塞等，尤其在学龄前的儿童。
儿童患者经常所表现出来的状况就是过敏性黑眼圈，反复鼻炎，揉眼睛导致的眼圈周围发黑；或者是因为眼鼻的不适，导致孩子有做鬼脸的状况；或者是注意力不能很好的集中。
另外，由于鼻痒或者鼻堵导致的揉鼻或者张口呼吸的表现，我们叫过敏性敬礼；很多孩子还有一些慢性咳嗽的表现。
过敏性鼻炎的典型的体征从鼻腔来看是一个黏膜的苍白水肿的状况；还有鼻腔的分泌物检查染色以后可以看到嗜酸性粒细胞，大量的聚集；手术时也可以看到一些肥大细胞的存在。
特异性的诊断，主要是包括体内和体外实验两部分。
体内实验包括皮肤实验，激发试验，班贴实验。
在临床上最常做的体内实验是皮肤点刺实验，在前臂的内侧隔一定距离，用针刺，刺破皮肤，然后给予过敏原的液体的滴入，再隔15分钟到20分钟以后观察，可以看到不同程度的皮丘或者红斑的出现，然后根据它的大小来做等级的区分。
需要注意，皮肤点刺实验在一些情况下不能够采用。
一个是强烈的过敏发作期，这个时候有可能造成全身过敏反应；在近半个月使用过肾上腺皮质激素、抗组胺药物以及糖皮质激素等等药物的时候，这个时候可能会出现假阴性的反应；另外，受试的皮肤如果有湿疹，麻疹或者银屑病，甚至有一些皮肤划痕阳性的状况，可能出现假阳性的反应。
激发实验可以根据不同部位的过敏做不同部位的激发试验，包括支气管激发，鼻粘膜或者眼结膜的激发试验。
激发实验在临床使用比较少，通常是在临床高度怀疑，但是体内外试验都是阴性的状况下采用激发实验。
激发实验的优点是诊断的准确度特别高，但是也会有潜在的并发症的危险，所以做激发实验的时候，浓度一定要从小到大，切记不能够从高浓度开始。
另外就是体外检测-血清特异性Ig-E。目前的方法也有很多，有全定量和半定量的方法，目前临床最常用的有Phadia 、敏筛、欧蒙等方法。
临床检测常见过敏原
目前临床最常见、能够检测到的过敏原包括：花粉，尘螨，霉菌，动物，毛，蟑螂以及一些职业所接触的，比如说乳胶，昆虫，毒液等等；另外还有一些我们食物的食物蛋白。
对于过敏性鼻炎的鉴别诊断
对于过敏性鼻炎的鉴别诊断包含以下几种：
血管运动性鼻炎，它的症状和过敏很相似但是，血清学或者皮肤点刺的检查，都是阴性，一些分泌物的检测也都没有噬酸细胞细增高的状况，这个疾病通常是通过排查法来做一个鉴别诊断。
非过敏性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多综合征的症状呢和过敏也非常相似，血清学和皮肤点刺的检查也都是阴性，但是检测鼻腔分泌物可以看到大量的酸性粒细胞的存在，除了分泌物，血液中也可以看到嗜酸性粒细胞的比例明显的增加。
感染性鼻炎，也就是通常所说的上呼吸道感染，最初症状和过敏很相似，但是通常患者都会有全身的症状出现，比如说乏力、头痛、发烧等等。
激素性鼻炎，当有一些患者的全身激素水平出现变化的时候，也可能造成鼻部症状，通常甲状腺激素或者是性激素，甚至垂体激素的变化都可能产生鼻炎的表现。
药物性鼻炎，大量的使用缩血管药时候出现了药物性鼻炎，在病史我们可以问到这样的一个药物使用的状况。
阿司匹林不耐受三联症 ，主要的典型症状是哮喘、鼻息肉以及对于解热镇痛药物的过敏史。
脑脊液鼻漏，有一部分病人脑脊液鼻漏，会在低头或者是用力时，出现一侧鼻腔的水样的分泌物的出现，同时这样的病人他常常会有近期脑部的外伤史，分泌物检测时可以看到他的一些脑脊液蛋白量的增加。
03、过敏性鼻炎的并发症
儿童过敏性鼻炎最常见的并发症
儿童过敏性鼻炎最常见的并发症包括支气管哮喘、腺样体肥大、慢性鼻窦炎、渗出性中耳炎以及上气道综合症等等。
鼻炎和哮喘的关系
过敏性鼻炎和哮喘都是呼吸系统的疾病，上下气道，不同的疾病的不同的部位的表现。
研究证实75%的变异性哮喘的患者伴随有过敏性鼻炎；另外儿童过敏性鼻炎发展为哮喘的几率是非变异性鼻炎儿童的三倍以上，所以及时治疗过敏性鼻炎，对哮喘的预防有很大的帮助。
鼻炎和鼻窦炎的关系
鼻炎和鼻窦炎密切相关。
常年性变应性鼻炎是急性细菌性鼻窦炎的易感因素。
金黄色葡萄球菌超抗原的IgE在鼻息肉发病中的作用。
另外，很多儿童过敏性鼻炎在发作期也会影响到腺样体。有研究证实，过敏性鼻炎的儿童花在粉季节中腺样体的肥大要明显的高于对照组的儿童。
04、过敏性鼻炎的治疗
临床过敏性鼻炎治疗策略提示的是防治结合四位一体，哪四位一体呢？包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和患者教育。
环境控制是过敏性鼻炎防治策略的重要部分，主要是指避免过敏原和空气污染物，对于我们常见的室外过敏原，比如说花粉，在花粉季节一定要做到减少花粉的接触，花粉高峰的时间外出戴口罩、戴眼镜回家鼻腔清洗等；对于室内的一些过敏原，要减少室内过敏原的量，比如说尘螨过敏、可以室内除螨、减少毛绒的物品，减少尘螨的含量。这样的环境的控制对于疾病的减轻有很大的帮助。
患者教育也非常重要，通常患者教育能够帮助患者认识变异性鼻炎的特点以及对生活质量的不利影响；让他们理解相关策略，对于儿童的患者、家长的教育非常重要。
另外，药物治疗和免疫治疗或称为对症治疗和对因治疗。
过敏性鼻炎的治疗策略-药物治疗
一线用药
鼻用糖皮质激素：
鼻用糖皮质激素是目前治疗变应性鼻炎最有效的抗炎药物。由于药物浓度在局部粘膜高，全身不良反应风险相当小，作为鼻内制剂，具有起效快的特点，对多种类型变应性鼻炎都有很好的临床疗效。
抗组胺药：
口服抗组胺药：口服抗组胺剂对鼻腔症状有效，尤其是流涕、打喷嚏和鼻痒，这些症状主要由组胺介导，但对鼻塞的效果较差。
鼻内抗组胺药：鼻内抗组胺药物比口服抗组胺药物起效更快，起效时间从15分钟到30分钟不等，而平均持续有效时间为150分钟。
白三烯受体拮抗剂：
白三烯受体拮抗剂能更好地缓解鼻塞，可作为糖皮质激素耐药的、变应性鼻炎患者的辅助治疗1。研究表明，对季节性过敏性鼻炎患者，鼻用糖皮质激素联合白三烯受体拮抗剂，与单一用药相比可以取得更显著疗效。
二线用药
肥大细胞稳定剂：
作用：可以稳定肥大细胞和嗜碱性细胞的细胞膜，抑制多种促炎介质的释放。
局限性：起效慢、作用时间短，治疗症状有限。
鼻减充血剂：
作用：局部减充血剂可收缩鼻粘膜血管，改善鼻腔通畅度。
局限性：连续使用限制在7天内，长期使用将引起药物性鼻炎。
鼻抗胆碱能类：
作用：抑制鼻腔腺体的水样分泌，抑制气道血管扩张。
局限性：患有前列腺肥大或青光眼的病人使用时，应谨慎。
儿童过敏性鼻炎的治疗，我们在2015年意见书里面做了一个阶梯治疗的策略。就是说在轻度的过敏性鼻炎时，可以单一的使用药物，比如口服或鼻用抗组胺药物；在症状比较严重、中重度过敏性鼻炎时，可以使用联合用药，比如说鼻用激素再增加抗组胺药物或者抗白三烯类药物，这样联合使用药物来控制症状。
通常1~2周的治疗，如果控制症状良好，可以给降级治疗；如果控制不好，一方面升级治疗，另一方面要考虑对于诊断、患者用药的依从性以及是否还有其他合并症，做重的估算。
婴幼儿过敏性鼻炎的药物治疗
在儿童用药的状况下，尤其鼻用激素的使用，是有年龄的限制的。
临床中，糠酸莫米松在国内的指南，是能用到三岁以上的儿童，国外的说明书是能用到两岁儿童；另外丙酸氟替卡松可以用到4岁儿童；其余的一些鼻喷的激素是用在6岁以上儿童，所以，一定要掌握患儿的年龄和不同的用药，对于婴幼儿过敏性鼻炎，一些口服或者是喷的激素用药不能用到两岁以下。
婴幼儿出现过敏性鼻炎症状时，通常可以采用鼻用的抗组胺药物，比如左卡巴斯汀，在鼻喷用药的临床观察中有很高的的安全性和疗效，帮助很大。
另外对于儿童过敏性鼻炎的联合用药，有研究证实了抗白三烯类的药物联合使用鼻用激素对于中重度鼻堵的症状的缓解，疗效比较好。
另外，对于有儿童过敏性鼻炎伴随有哮喘的状况时在吸入激素同时，联用抗组胺药物的使用状况，对于儿童哮喘的发作能够起到很好的控制作用。
有研究证实了鼻用激素联合应用抗组胺药物这两个药物同时使用的时候可以把药物的这个疗效，起效的时间提早到5分钟，5分钟就可以快速起效，症状明显减轻。
过敏性鼻炎的治疗策略-特异性免疫治疗
除了药物对症治疗，过敏性鼻炎还有一个对因治疗-变应原特异性免疫治疗。
适应症
AR /结膜炎和/或过敏性哮喘患者，有明确sIgE抗体阳性过敏原;
包括:-避免过敏原或药物无法控制症状者
-不希望长期药物治疗
-不接受药物治疗副作用的孩子
禁忌症
-使用β受体阻滞剂患者
-未控制或严重哮喘患者
-严重疾病,如心血管功能不全
特殊人群
< 5岁
妊娠妇女
60岁以上老年人
恶性肿瘤患者,
免疫缺陷或自身免疫性疾病
特异性免疫治疗，通常治疗期是三年到5年的治疗过程。
通常治疗3－4个月起效；可以减轻甚至完全缓解过敏性鼻炎或哮喘的症状、减少甚至停用其他对症治疗药物；能预防变应性鼻炎发展为哮喘；预防新致敏的产生。
免疫治疗结束后疗效长期存在，因此被认为是临床上唯一一个能够改变免疫疾病进程的一个治疗方式。
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